Umdenken gemeinsame Entscheidungen in Prostata-Krebs-screening

von Kenny Lin, MD

Zuerst veröffentlicht auf den gesunden Menschenverstand Hausarzt auf 2/28/2012

Im Oktober letzten Jahres, die US Preventive Services Task Force vorläufig empfohlen gegen screening für Prostata-cancerusing des Prostata-spezifischen Antigens (PSA) – test, hervorrufen eine Vielzahl von Reaktionen aus der medizinischen und Patientenorganisationen. Das New England Journal of Medicine “ veröffentlicht eine der am meisten durchdachte Antworten von Mary McNaughton-Collins und Michael Barry, zwei ärzte, die getan haben, ein großer Teil der Forschung auf die psychische und physische harms Bezug auf falsch-positive tests, ein allzu häufiges auftreten in Männern, die erhalten regelmäßige PSA-Tests. Sie respektvoll nicht einverstanden mit der USPSTF s „D“ (nicht-tun) Bewertung für diesen präventiven service, mit dem argument, dass die Bewertung haben sollte, statt ein „C“ (nicht routinemäßig): Eine Grad C Empfehlung erlauben würde dem Patienten, an der Entscheidung beteiligt zu überspringen oder wählen Sie einen PSA-screening-test, nach einem Gespräch mit einem primary-care-Anbieter über das Ausmaß der bekannten harms und das Potenzial für einen nutzen haben. Der patient könnte dann in seiner Perspektive, wie er mit Blick auf den trade-off. Abwägung der vor-und Nachteile, um eine Entscheidung über den PSA-screening ist ein individueller Prozess, und verschiedenen gut informierten Männer machen unterschiedliche Entscheidungen. Einer Grad D Empfehlung entfernt den Patienten aus der Gleichung und stellt den Arzt in der zentralen position, die Anreize für die Nutzung der test. Unsicherheit in der Medizin ist häufiger, als wir es in der Regel vermietet, und die Art und Weise, um die Unsicherheit ist, damit die Patienten die zentrale Stellung im Entscheidungsprozess. … Wir glauben nicht, dass jemand, sondern der patient sollte entscheiden, ob die kleinen und unsicheren nutzen von PSA-screening sind es Wert.Im Jahr 2010 nahm die American Cancer Society eine ähnliche Haltung, die Empfehlung, dass Männer Alter von 50 Jahren oder älter machen „informierte Entscheidungen“ darüber, ob oder nicht zu erhalten, PSA-test, nachdem er mit detaillierten Informationen über die Risiken und Vorteile und tools, um Ihnen zu helfen die Entscheidung zu treffen. Auf der Oberfläche, die beide diese Empfehlungen erscheinen sinnvoll, dass die USPSTF ist. Anstatt eine einseitige Entscheidung für jeden Patienten auf der Grundlage unvollkommener Bevölkerung-Niveau Beweise, warum lassen Sie nicht jedem Patienten machen die Wahl für sich selbst?

Die Antwort ist, dass die primäre Versorgung ärzte haben bereits versucht, diesen Ansatz für viele Jahre, und es funktioniert nicht. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass, egal, wie viel Informationen, die Männer sind in jedem format angegeben, die überwiegende Mehrheit immer noch entscheiden, erhalten Sie den test, und die meisten von Ihnen am Ende schlechter dran, weil von dieser Entscheidung. In der Tat, wie eine neue Studie kommt zu dem Schluss, die in den Archives of Internal Medicine, sobald Prostatakrebs diagnostiziert wird mittels PSA-Test, dem Männer am ehesten zu erhalten, aggressive („heilenden“) Behandlungen sind diejenigen, die am wenigsten wahrscheinlich, um es brauchen – Männer, die würden besser dran gewesen, nicht immer der test in den ersten Platz.

A case in point: in der gleichen Ausgabe der Zeitschrift, einen akademischen Onkologe, der kümmert sich ausschließlich für Prostata-Krebs-Patienten erzählt seine ganz eigene Geschichte über PSA-test, Prostata-Biopsie, und die anschließende Entscheidung, sich radikalen Prostatektomie im Alter von 56. Fünf Jahre später, ist er frei von Krebs, hat aber permanent eine rechtsseitige Schwäche als Folge der op, die war im Nachhinein unnötig, angesichts der begrenzten Verbreitung und der guten Prognose von seinem tumor. Er klagt: „Auch dem informierten Patienten (mich in diesem Fall) hat Schwierigkeiten, so dass eine wirklich fundierte Entscheidung treffen.“ Und wenn ein Arzt, der jahrzehntelang die Pflege für Patienten mit Prostata-Krebs hat Schwierigkeiten damit, den richtigen Anruf zu tätigen, gibt es Hoffnung für den rest von uns?

Arzt-Forscher H. Gilbert Welch (Autor Overdiagnosed,die zuvor überprüft auf diesem blog) vor kurzem forderte der Konsens, dass die informierte Entscheidungsfindung ist der beste Ansatz, um PSA-Tests:

Ich habe Angst, dass übermäßige treue fundierte Entscheidungen bei der Krebsvorsorge kann uns ablenken von wichtigeren Themen—wie, was stört Patienten jetzt. Es kann auch dazu führen, ärzte, abzudanken unsere Rolle als Berater—ärzte übertragen einfach die Verantwortung für Ihre Patienten. Und das problem scheint asymmetrisch sein: wir scheinen weniger geneigt, zu raten, als zu empfehlen. … Warum sind wir so ungern machen, Werturteile über Dinge nicht zu tun, um die Patienten? Ist es, weil wir so Angst vor Rechtsstreitigkeiten? Ist es, dass es uns finanziell so unentschlossen? Oder ist es so, dass wir Angst angeklagt zu werden, die Sorge um die Kosten? Vielleicht Kliniker müssen die Task-Force, um den Anruf für uns. Und für PSA-Tests, die Sie getan haben. Wenn ich gedrückt wurde, um aus dem Zaun, es ist der Anruf, den ich gemacht hätte.

Ich konnte nicht mehr Zustimmen. Shared decision-making in PSA-screening ist ein attraktives Konzept, dass in der Praxis führt dies zu mehr Schaden als gut. Die Task Force war Recht empfehlen, es zu stoppen, und dass wir stattdessen den Patienten beraten, nicht, um die zu testen.

Stephan Hoffmann

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